Анатомия и патологии крестцового сплетения. Крестцовое сплетение: строение, функции, анатомия Нервы крестцового сплетения задняя поверхность бедра

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуется на передней стороне крестца и груше-

Рис. 499. Кожные нервы нижней конечности. Вид спереди.

1 - передние кожные ветви бедренного нерва, 2 - поднадколенниковая ветвь, 3 - подкожный нерв, 4 - поверхностный малоберцовый нерв, 5 - латеральный кожный нерв бедра, 6 - бедренная ветвь бедренно-полового нерва, 7 - кожная бедренная ветвь подвздошно-пахового нерва, 8 - кожная ветвь запирательного нерва.

Рис. 500. Бедренный и запирательный нервы и их ветви. Вид спереди. Поверхностные мышцы удалены. 1 - бедренный нерв, 2 - передние кожные ветви бедренного нерва, 3 - запирательный нерв, 4 - бедренная артерия, 5 - подкожный нерв, 6 - большая подкожная вена ноги, 7 - мышечные ветви бедрен- ного нерва.

видной мышцы частью передних ветвей четвертого и пятого поясничных нервов и передними ветвями первого-третьего крестцовых (S I -S III) спинномозговых нервов (рис. 498). Короткие ветви сплетения заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви идут к мышцам, суставам, костям и коже свободной части нижней конечности.

К коротким ветвям крестцового сплетения относят внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, а также верхний и нижний ягодичные и половой нервы (рис. 501).

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие, идет к малой и средней ягодичным мышцам, а также отдает ветвь к мышце- напрягателю широкие фасции бедра.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) из полости малого таза выходит через подгрушевидное отверстие (вместе с седалищным и половым нервами), иннервирует большую ягодичную мышцу, а также отдает ветвь к капсуле тазобедренного сустава.

Половой нерв (n. pudendus) из полости таза выходит через подгрушевидное отверстие, затем огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие проникает в седалищно-прямокишечную ямку, отдает нижние прямокишечные и промежностные нервы (рис. 502). Нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores) иннервируют наружный сфинктер заднего прохода и кожу анальной области. Промежностные нервы (nn. perineales) иннервируют мышцы и кожу промежности и мошонки у мужчин или большой половой губы у женщин. Конечной ветвью полового нерва является дорсальный нерв полового члена (клитора) (n. dorsalis penis, s. clitoridis), который отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большой и малой половых губ (у женщин), а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.

К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв (рис. 501).

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и спускается вниз рядом с седалищным нервом, отдает нижние нервы ягодиц (nn. dunium inferiores), которые иннервируют кожу нижней части ягодичной области, и промежностные нервы (rr. perineales) к коже промежности. Далее задний кожный нерв бедра идет вниз, прободает широкую фасцию и разветвляется в коже задне-медиальной стороны бедра вплоть до подколенной ямки (рис. 503).

Седалищный нерв (n. ischiadicus) выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним ягодичным, половым нервами, задним кожным нервом бедра и внутренней половой артерией, по задней стороне большой приводящей мышцы. На уровне верхнего угла подколенной ямки или выше седалищный нерв разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы (рис. 504). От седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, к полусухожильной, полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) спускается вертикально вниз, уходит под камбаловидную мышцу в голенно-подколенный канал. Позади медиальной лодыжки этот нерв делится на свои конечные ветви - медиальный и латеральный подошвенные нервы (рис. 505). Большеберцовый нерв отдает мышечные ветви к трехглавой мышце голени, к длинным сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к подошвенной и подколенной мышцам. Чувствительные ветви большеберцового нерва идут к капсуле коленного сустава, межкостной перепонке голени, голеностопному суставу, костям голени. Крупной чувствительной ветвью большеберцового нерва является медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), который прободает фасцию и выходит под кожу, где соединяется с латеральным кожным нервом икры (из общего малоберцового нерва). При соединении этих двух нервов образуется икроножный нерв (n. suralis), который

Рис. 501. Верхний и нижний ягодичные нервы. Задний кожный нерв бедра и седалищный нерв. Вид сзади. Большая ягодичная мышца перерезана и отвернута кверху, часть средней ягодичной мышцы удалена.

1 - верхний ягодичный нерв, 2 - седалищный нерв, 3 - нижний нерв ягодицы, 4 - задний кожный нерв бедра, 5 - нижний ягодичный нерв.

Рис. 502. Половой нерв и его ветви в области мужской промежности. Вид снизу.

1 - половой нерв, 2 - внутренняя половая артерия, 3 - задний проход, 4 - дорсальный нерв полового члена, 5 - артерия луковицы полового члена, 6 - луковично-губчатая мышца, 7 - задние мошоночные нервы, 8 - седалищно-пещеристая мышца, 9 - наружный сфинктер заднего прохода, 10 - мышца, поднимающая задний проход, 11 - большая ягодичная мышца, 12 - нижняя прямокишечная артерия, 13 - нижние прямокишечные нервы.

Рис. 503. Кожные нервы ягодичной области и свободной части нижней конечности. Вид сзади.

1 - верхние нервы ягодицы, 2 - средние нервы ягодицы, 3 - нижние ветви ягодицы, 4 - задний кожный нерв бедра, 5 - медиальный кожный нерв икры, 6 - латеральный кожный нерв икры, 7 - икроножный нерв.

Рис. 504. Большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Вид сзади. Трехглавая мышца голени удалена.

1 - седалищный нерв, 2 - большеберцовый нерв, 3 - общий малоберцовый нерв, 4 - медиальный кожный нерв икры, 5 - латеральный кожный нерв икры, 6 - икроножный нерв.

иннервирует кожу латеральной стороны тыла стопы (рис. 504).

Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) на стопе идет вдоль медиальной подошвенной борозды и отдает мышечные ветви к короткому сгибателю пальцев и медиальной головке сгибателя большого пальца стопы, к мышце, отводящей боль- шой палец стопы, а также к двум медиальным червеобразным мышцам (рис. 505). Медиальный подошвенный нерв отдает собственный подошвенный пальцевой нерв (n. digitalis plantaris proprius) к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares communes), каждый из которых делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу обращенных друг к другу первого-четвертого пальцев стопы.

Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) идет в латеральной подош- венной борозде, отдает ветви к квадратной мышце подошвы, к короткому сгибателю мизинца и к мышце, противопоставляющей мизинец, к третьей и четвертой червеобразным мышцам, к межкостным мышцам, к мышце, приводящей большой палец стопы, и к латеральной головке короткого сгибателя большого пальца стопы. Латеральный подошвенный нерв иннервирует также кожу латеральной стороны мизинца и обращенных друг к другу сторон четвертого и пятого пальцев стопы.

Общий малоберцовый нерв идет косо вниз и латерально, отдает ветви к коленному и межберцовому суставам, к короткой головке двуглавой мышцы бедра. Его ветвью является латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу латеральной стороны голени, а на уровне середины голени выходит под кожу и соединяется с медиальным кожным нервом икры (образует икроножный нерв).

Общий малоберцовый нерв возле латерального угла подколенной ямки делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 506).

Рис. 505. Подошвенные нервы и их ветви. Мышцы подошвы стопы частично удалены. 1 - общие пальцевые нервы, 2 - подошвенные плюсневые артерии, 3 - медиальный подошвенный нерв, 4 - латеральный подошвенный нерв, 5 - медиальная подошвенная артерия, 6 - задняя большеберцовая артерия, 7 - пяточная ветвь, 8 - латеральная подошвенная артерия, 9 - подошвенная артериальная дуга, 10 - собственные пальцевые нервы.

Рис. 506. Общий малоберцовый нерв и его ветви. Вид спереди и сбоку.

1 - общий малоберцовый нерв, 2 - поверхностный малоберцовый нерв, 3 - длинная малоберцовая мышца, 4 - длинный разгибатель пальцев, 5 - фасция голени, 6 - поверхностный малоберцовый нерв, 7 - промежуточный тыльный кожный нерв, 8 - икроножный нерв, 9 - латеральный тыльный кожный нерв, 10 - тыльные пальцевые нервы стопы, 11 - глубокий малоберцовый нерв, 12 - тыльная артерия стопы, 13 - медиальный тыльный кожный нерв, 14 - передняя большеберцовая мышца, 15 - передняя большеберцовая артерия, 16 - глубокий малоберцовый нерв, 17 - мышечные ветви, 18 - коленная суставная сеть.

Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) идет латерально и вниз в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервирует короткую и длинную малоберцовые мышцы. На границе средней и нижней трети голени нерв выходит из верхнего мышечно-малоберцового канала и направляется на тыл стопы, где делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) иннервирует кожу медиального края тыла стопы и кожу обращенных друг к другу второго и третьего пальцев. Промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius) иннервирует кожу верхне-латеральной стороны тыла стопы, а также обращенных друг к другу сторон третьего-пятого пальцев (тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis).

Глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis, profundus, s. fibularis profundus) проходит через отверстие в передней межмышечной перегородке голени, спускается по передней стороне межкостной перепонки голени и отдает ветви к передней большеберцовой и другим мышцам голени (рис. 506). На тыле стопы нерв иннервирует короткие мышцы, разгибающие пальцы и большой палец, отдает чувствительные ветви к голеностопному суставу, к суставам и костям стопы.

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) находится на передней стороне копчиковой мышцы и на крестцово-копчиковой связке. Отходящие от копчикового сплетения заднепоходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei) иннервируют кожу в области копчика и заднепроходного отверстия. Мышечные ветви (rami musculares) этого сплетения иннервируют копчиковую мышцу и заднюю часть мышцы, поднимающей задний проход.

Вегетативная (автономная) нервная система

Вегетативная (автономная) нервная система (systema nervosum autonomicum) представляет собой часть нервной системы, которая контролирует функции внутренних органов, желез, сердца и сосудов, осуществляет адаптационно-трофическое влияние на все органы человека, поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Функции автономной (вегетативной) нервной системы не подконтрольны сознанию, однако она находится в подчинении спинного и головного мозга.

Вегетативную (автономную) систему подразделяют на центральный и периферический отделы. К центральному отделу относят: парасимпатические вегетативные ядра глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего черепных нервов, лежащие в мозговом стволе (средний мозг, мост и продолговатый мозг); парасимпатические крестцовые ядра (nuclei parasympathici sacrales), располагающиеся в сером веществе трех крестцовых сегментов спинного мозга (S II -S iv), а также вегетативное (симпатическое) грудное ядро (nucleus thoracicus), расположенное в боковом столбе восьмого шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга (C IIX , Th I - Th XII , L I -L II).

К периферическому отделу вегетативной (автономной) нервной системы относят вегетативные (автономные) нервы, ветви и нервные волокна, выходящие из головного и спинного мозга, вегетативные (автономные) висцеральные нервные cплетения, узлы вегетативных (автономных, висцеральных) сплетений, вегетативные волокна (парасимпатические и симпатические), идущие от вегетативных узлов к органам и тканям тела человека, нервные окончания, участвующие в вегетативных реакциях.

Вегетативные (автономные) нервные волокна, выходящие из спинного и головного мозга в составе корешков спинномозговых и черепных нервов, а затем их ветвей, образованы отростками нейронов боковых рогов спинного мозга или вегетативных ядер черепных нервов. Аксоны этих нейронов (эфферентных) направляются на периферию к узлам вегетативных нервных сплетений, на клетках которых эти волокна заканчиваются. К органам, тканям, кровеносным и лимфатическим сосудам, для их иннервации направляются отростки клеток, расположенных в вегетативных узлах. Путь вегетативной иннервации от мозга до рабочего органа состоит

Рис. 507. Вегетативная рефлекторная дуга.

1 - задний корешок спинномозгового нерва, 2 - промежуточное латеральное ядро бокового рога спинного мозга, 3 - преганглионарные (предузловые) волокна вставочного нейрона (в составе перед- него корешка спинномозгового нерва), 4 - спинномозговой узел, 5 - спинномозговой нерв, 6 - белая соединительная ветвь, 7 - узел симпатического ствола, 8 - серая соединительная ветвь, 9 - постганглионарные (послеузловые) нервные волокна эффекторного нейрона в составе спинномозгового нерва, 10 - постганглионарные (послеузловые) волокна эффекторного нейрона (в составе внутренностного нерва), 11 - нервный узел вегетативного сплетения, 12 - постганглионарные (послеузловые) нервные волокна эффекторного нейрона (в составе висцеральных и сосудистых сплетений), 13 - постганглионарное волокна к кровеносному сосуду, 14 - кровеносный сосуд, 15 - постганглионарные (послеузловые) нервные волокна (к потовым железам кожи, мышцам волос и к сосудам).

из двух нейронов (рис. 507). Аксоны нейрона, идущие от вегетативного ядра в мозге и до вегетативного узла на периферии, получили название предузловых (преганглионарных) нервных волокон (neurofibrae preganglionares). Аксоны нейронов, тела которых располагаются в периферическом вегетативном узле, получили названия послеузловых (постганглионарных) нервных волокон (neurofibrae postganglionares). Вегетативные нервные волокна входят в состав черепных и спинномозговых нервов и их ветвей.

На основании топографии вегетативных ядер и узлов, различий в длине волокон первого и второго нейронов эфферентного пути, а также особенностей функций вегетативную нервную систему подразделяют на симпатическую и парасимпатическую части.

Крестцовое сплетение, plexus sacralis , образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si-Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv ) спинно­мозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозго­вого нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis . Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединя­ется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномоз­говых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности (рис. 190).

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

Первые три нерва:

1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv-Si);

2. N. piriformis (Si-Sn);

3. N . musculi quadrdti femoris (Li-Siv), направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv-Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одно­именной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si-Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва на­правляются к большой ягодичной мышце.

6. Половой нерв, п. pudendus (Si-Siv), покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седа­лищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мыш­цу, и делится на конечные ветви.

В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores , направ­ляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn . perineales , которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежно­сти, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин - задние мошоночные нервы, nn . scrotdles posteriores , или больших половых губ - задние губные нервы, nn . labiates posteriores , у женщин. Конечная ветвь полового нерва - дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis ) , вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1 Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si-Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки.

У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кож­ного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores , которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr . perineales , направляются к коже промежности.

2 Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis , и более тонкую лате­ральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibu - Idris ] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Крестцовое сплетение формируют ветви L 4 и L 5 , а также S 1 -S 4 . Это одно из самых крупных сплетений, нервы которого выходят че-рез передние отверстия крестца (рис. 24).

Крестцовое сплетение располагается во внутренне-заднем отде-ле малого таза на m. periformis. Спереди сплетение покрывается фи-брозной пластинкой, являющейся частью апоневроза малого таза. Ее внутренняя поверхность покрыта брюшиной. Эти два листка (апо-невроз и брюшина) отделяют сплетение от a. et v. iliaca internae, от симпатического ствола, от прямой кишки, от петель тонких кишок. У женщин, кроме того, эти листки отделяют сплетение от матки, яичников и труб. Через truncus lumbo-sacralis крестцовое сплетение соединяется с поясничным сплетением , через третий крестцовый нерв — со срамным сплетением, через rami communicantes — сосед-ними отделами симпатического ствола.

Сплетение состоит из коротких и длинных ветвей. Длина и тол-щина ветвей уменьшается по направлению вниз. Короткие ветви обеспечивают иннервацию пояса нижних конечностей. Они отводят и вращают бедро кнаружи, разгибают его в тазобедренном суставе, выпрямляют туловище при стоянии и наклоняют его в разные сто-роны. Кроме того, обеспечивают чувствительность части кожи яго-дичной области, задней поверхности бедра, промежности и мошон-ки. Длинные ветви обеспечивают вместе с поясничным сплетением нижнюю конечность (рис. 24А).

Rami musculares (L4, L5, SI, S2) мышечные ветви к мышцам m. periformis, m. obturatorius int., m.m. gemellii и m. quadratus femoris, m. levator ani и m. coccygeus, m. tensor fasciae latae.

К длинным ветвям крестцового сплетения относятся: задний кожный нерв бедра, седалищный нерв, верхний ягодичный нерв, нижний ягодичный нерв, срамной нерв.

Задний кожный нерв бедра — n. cutaneus femoris posterior иннер-вирует кожу ягодичной области, промежности, мошонки и задней поверхности бедра (S1,S2,S3) (рис. 25).

Выходит из таза через foramen infraperiformis и идет на заднюю поверхность бедра. Спускается вниз до подколенной ямки, иннервируя заднюю поверхность бедра и частично голени. Кроме того, выходя из-под m. gluteus maximus в подкожную клетчатку дает n. cluneus inferior к коже нижней части ягодичной области и rami perineales для промежности (рис. 25).

Верхний ягодичный нерв — n. gluteus superior (L4 и L5 и S1). Выхо-дит из таза через foramen supraperiforme в составе одноименного пучка и иннервирует m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae.

Нижний ягодичный нерв — n. gluteus inferior (L5, SI, S2). Идет через foramen infraperiformis к m. gluteus maximus, а также к капсуле тазобедренного сустава.

В составе крестцового сплетения находится также срамной нерв (plexus pudendus) (S1-S4), или, как его называют сейчас, n. pudendus, кото-рый образуется в результате соединения нижней части 3-го крест-цового нерва с четвертым. Оно лежит на m. coccygeus и прикрыт сверху m. periformis (рис. 24). Нерв, через S III соединяется с plexus sacralis, через S IV оно со-единяется с plexus coccygeus, а посредством rami communicantes оно соединяется с truncus sympaticus.

Выходит из таза через foramen infraperiformis и тут же уходит обратно в таз через foramen ischiadicus minus. Далее нерв проходит в fossa ischiorectalis вместе с a. pudenda interna через Алькоков канал. Здесь отдает n.n. rectales inferiores для m. sphincter ani externus и для кожи вокруг заднего про-хода (рис. 26).

Срамной нерв дает:

• париетальные ветви для стенок нижнего отдела туловища
• висцеральные ветви — к тазовым органам.

Он дает также ветви к m. levator ani и m. sphincter ani, к мышцам промежности, ко дну мочевого пузыря, к влагалищу, к коже в об-ласти седалищного бугра и ягодичной области, к коже мошонки и больших половых губ.

Конечными ветвями n. pudendus являются:

Промежностный нерв

Промежностный нерв — n. perineus — для кожи поверхност-ных мышц промежности (m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superficialis, m. bulbocavernosus)

Тыльный нерв полового члена

Тыльный нерв полового члена (клитора) — n. dorsalis penis (clitoridis), отдает ветви к m. transversus perinei profundus и т. sphincter urethrae и коже полового члена.

Седалищный нерв — n. ischiadicus. Крестцовое сплетение имеет форму треугольника. Самый крупный нерв сплетения — седалищный (n. ischiadicus) выходит из вершины этого треугольника.

Содержит волокна всех корешков крестцового сплетения. Выходит из таза через foramen infraperiformis, идет вниз на заднюю поверхность бедра, в борозде между m. biceps femoris и т. semitendinosus et т. semimembranosus. В начальном отделе, сразу после выхода из подгрушевидного отвер-стия, он прикрыт m. gluteus maximus. Между нижним краем этой мышцы и вступлением нерва в борозду на протяжении 1,5-2 см нерв не прикрыт мышцами, а только кожей и подкожной клетчаткой. Нерв спускается по задней поверхности бедра, не доходя подколен-ной ямки, седалищный нерв обычно делится на свои главные вет-ви: большеберцовый нерв — n. tibialis и общий малоберцовый нерв — n. peroneus communis. Однако деление нерва иногда наблюдается в середине бедра, а бывает, что нерв выходит из подгрушевидного от-верстия уже в виде двух нервов, покрытых единой оболочкой (рис. 26).

Мышечные нервы — rami musculares. Эти ветви идут к мышцам задней поверхности бедра (кроме короткой головки двуглавой мыш-цы). Кроме того, они дают веточку к коленному суставу (рис. 26).

Большеберцовый нерв

Большеберцовый нерв — n. tibialis (L4, L5, S1, S3) (рис. 27). Нерв проходит через середину подколенной ямки в составе подколенного сосудисто-нервного пучка. Вена лежит поверхностнее и несколько латеральнее, а артерия глубже и медиальнее. Здесь он отдает длин-ную кожную ветвь — медиальный кожный нерв голени n. cutaneus surae medialis. Большеберцовый нерв снабжает кожу заднелатераль-ной поверхности голени. Затем он вступает в голенно-подколенный канал, где дает ветви к глубоким мышцам голени: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus. Далее он направ-ляется к медиальной лодыжке и проходит позади нее, иннервируя заднюю часть голеностопного сустава, а также кожу пятки и меди-альный край стопы. Нерв проходит через пяточный канал, отдает там пяточную ветвь к пяточной кости и направляется в подошвен-ный канал, разветвляясь на латеральный и медиальный подошвен-ный нервы.

Латеральный подошвенный нерв

Латеральный подошвенный нерв — n. plantaris lateralis вместе с арте-рией и веной a. et v. plantaris lateralis обеспечивают мышцы возвышения малого пальца, квадратную мышцу подошвы — m. quadratus plante, 3 и 4 червеобразные мышцы, все межкостные мышцы m.m. interossei, приводящую мышцу большого пальца m. adductor hallucis, а также латеральную головку короткого сгибателя пальца — m. flexor hallucis brevis. Кроме того, нерв дает кожные ветви к коже 5 пальца и лате-ральной поверхности 4 пальца.

Медиальный подошвенный нерв

Медиальный подошвенный нерв — n. plantaris medialis (рис. 29). Он проходит по медиальному краю короткого сгибателя пальцев m. flexor digitorum brevis, отдает ветви мышцам большого пальца, за исключением m. adductor hallucis и caput lateralis т. flexor hallucis brevis, mm. lumbricales I,II. Нерв дает также кожные ветви для трех с половиной пальцев, начиная от большого, за исключением обращен-ных друг к другу поверхностей 1 и 2 пальцев.

Общий малоберцовый нерв

Общий малоберцовый нерв — n. peroneus communis (L4, L5, SI, S2). Идет по латеральному краю подколенной ямки, отдает n. cutaneus surae lateralis. Нерв спускается по латеральной поверхности голени, иннервируя ее кожу и в нижней трети сливается с n. cutaneus surae medialis, образуя n. suralis. Он проходит позади латеральной лодыж-ки, отдает веточки к коже пятки и тянется вдоль латерального края стопы, снабжая кожу наружного края тыла стопы, а также латераль-ную поверхность кожи малого пальца. Общий малоберцовый нерв идет к головке os fibulae в верхнем мышечно-малоберцовом канале и разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 28).

Поверхностный малоберцовый нерв

Поверхностный малоберцовый нерв — n. peroneus superficialis. Нерв проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышца-ми, иннервируя их. На границе средней и нижней трети голени он прободает переднюю межмышечную перегородку и выходит в под-кожную жировую клетчатку, становясь кожным нервом, выходит на тыл стопы и делится на n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius (рис. 30).

Медиальный тыльный кожный нерв — n. cutaneus dorsalis medialis иннервирует медиальную сторону большого пальца, а также латеральную поверхность второ-го и медиальную поверхность третьего пальцев.

Промежуточный тыльный кожный нерв — n. cutaneus intermedius (снабжает кожу тыла II-V пальцев) (рис. 30). Материал с сайта

Глубокий малоберцовый нерв

Глубокий малоберцовый нерв — n. peroneus profundus про-бодает переднюю межмышечную перегородку и оказывается в пе-реднем ложе голени. Здесь нерв идет в составе сосудисто-нервного пучка вместе с a. et v. tibialis anterior. Иннервирует мышцы перед-него ложа голени (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus) и дает веточки к голеностопному суста-ву. Далее, вместе с артерией и веной, нерв выходит на тыл стопы и направляется к первому межпальцевому промежутку. Нерв дает ветвь к короткому разгибателю пальцев m. extensor digitorum brevis. Его кожная ветвь снабжает кожу обращенных друг к другу поверх-ностей I и II пальцев.

I Поясни́чно-крестцо́вое сплете́ние (plexus lumbosacralis)

сплетение передних ветвей поясничных и крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) сформировано передними ветвями трех верхних поясничных, частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, образуя с передней ветвью V поясничного спинномозгового нерва пояснично-крестцовый ствол, связывающий поясничное и крестцовое сплетения. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой (или прободая ее) выходят его ветви (рис. ). Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, формирующих сплетение (еще до их соединения между собой); они иннервируют большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу и межпоперечные латеральные поясничные мышцы. Подвздошно-подчревный нерв, образованный передними ветвями Th XII -L I выходит из толщи (или позади) большой поясничной мышцы, спускается по передней поверхности квадратной мышцы и латерально (параллельно подреберному нерву), тянется по внутренней поверхности поперечной мышцы живота, прободает ее над подвздошным гребнем, следует между названной мышцей и внутренней косой мышцей живота к прямой мышце последнего. Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхнелатеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью. Подвздошно-паховый нерв (Th XII -L IV) идет под предыдущим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы живота, входит в паховый канал (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями иннервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). Бедренно-половой нерв (L I -L II) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бедро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели и под паховой связкой.

Латеральный кожный нерв бедра (L I-II) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задненижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава). Запирательный нерв (L II-IV) - крупный нерв, который направляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза. присоединяется к одноименным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через запирательный канал на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует короткую и длинную приводящие, гребенчатую и тонкую мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кожную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.

Бедренный нерв - самая крупная ветвь поясничного сплетения. Образуется на уровне V поясничного позвонка на передневнутренней поверхности большой поясничной мышцы из трех корешков, пересекает эту мышцу, спускается по подвздошной мышце к паховой связке, проходит под ней через мышечную лакуну на бедро. В бедренном треугольнике располагается латеральнее бедренных сосудов, отделяясь от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции бедра. Ниже паховой связки делится на свои конечные ветви: мышечные, передние кожные и подкожный нерв бедра. Мышечные ветви иннервируют портняжную, четырехглавую и гребенчатую мышцы бедра. Передние кожные ветви разветвляются в коже переднемедиальной поверхности бедра. Подкожный нерв - самая длинная ветвь бедренного нерва - идет вместе с бедренной артерией в приводящий канал, выходит через его переднее отверстие вместе с нисходящей коленной артерией, спускается вниз между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра на медиальную поверхность голени, отдает по ходу подколенную ветвь, иннервирующую кожу области коленного сустава, тянется рядом с большой подкожной веной вниз, иннервируя кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы (до большого пальца).

Крестцовое сплетение имеет вид треугольной пластинки, основание которой располагается у тазовых отверстий крестца, а вершина направлена к большому седалищному отверстию. Через него покидают таз как короткие, так и длинные ветви этого сплетения. Почти все короткие ветви выходят из таза через подгрушевидное отверстие и иннервируют одноименные с ними мышцы. Это внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра и нижний ягодичный нерв (L III -S I, II), иннервирующий большую ягодичную мышцу. Через надгрушевидное отверстие выходит только верхний ягодичный нерв (L IV, V -S I), который ветвится в средней и малой ягодичных мышцах и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Особое место среди коротких ветвей занимает половой нерв (S I -S IV). Это смешанный нерв, иннервирующий кожу, мышцы промежности и наружные половые органы. Половой нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки он достигает лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена (или клитора) в виде концевой ветви - дорсального нерва полового члена (клитора). Боковые ветви полового нерва располагаются таким образом: нижние прямокишечные идут к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже прилежащей к нему области; промежностные нервы - к коже промежности и мошонки или больших половых губ; задние мошоночные (губные) нервы - к мышцам мочеполовой диафрагмы.

Длинные ветви крестцового сплетения покидают полость таза через подгрушевидное отверстие. Задний кожный нерв бедра (S I -S III) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, отдавая покрывающей ее коже нижние нервы ягодиц, а коже промежности - промежностные ветви. Он спускается под широкой фасцией бедра между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра до подколенной ямки, иннервируя своими боковыми ветвями кожу бедра и подколенной области. Седалищный нерв получает волокна из всех корешков крестцового сплетения, является смешанным нервом. Он спускается вдоль бедра между его задними мышцами, отдает им свои ветви и в подколенной ямке (или не доходя до нее) разделяется на две ветви: более толстый большеберцовый и сравнительно тонкий общий малоберцовый нервы; этими ветвями седалищный нерв иннервирует все мышцы голени и стопы и всю кожу этих областей, исключая тот участок кожи, в котором разветвляется подкожный нерв бедра. Большеберцовый нерв является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке лежит позади одноименной вены; проходит вниз между головками икроножной мышцы (вместе с задними большеберцовыми артерией и веной), под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, входит в голено-подколенный канал, покидает его позади медиальной лодыжки и делится там на свои конечные ветви - медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности трех с половиной пальцев (I-IV), а также мышцы подошвы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы. Второй из названных нервов иннервирует кожу IV-V пальцев, межкостные мышцы, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую большой палец, квадратную мышцу подошвы и мышцы мизинца; кроме того, оба подошвенных нерва иннервируют суставы стопы. Общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Первый из них иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, а своими кожными ветвями - кожу тыльной поверхности пальцев стопы (кроме обращенных друг к другу поверхностей I-II пальцев). Второй из названных нервов ветвится в мышцах передней группы голени и стопы (разгибатели и передняя большеберцовая мышца) и иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы. Большеберцовый нерв и малоберцовый нерв отдают на голени медиальный и латеральный кожные нервы икры; соединяясь между собой, они образуют икроножный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы и мизинца.

Патология. П.-к. с. поражается при огнестрельных ранениях, сдавлении его отломками костей при переломах позвоночника, костей таза, опухолями органов брюшной полости и таза, аневризмами брюшной аорты и подчревных артерий, головкой плода при затяжных родах и др. Вторичный пояснично-крестцовый Плексит может развиться при воспалительных процессах в яичниках, матке, червеобразном отростке, в брюшине, тазовой клетчатке. Это сплетение иногда поражается при некоторых инфекционных болезнях (гриппе, туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе и др.). Пояснично-крестцовый плексит чаще бывает односторонним.

Клиническая картина поражений П.-к. с. характеризуется болезненностью при надавливании в низу живота, в ягодичной области. Боль при этом иррадиирует в поясницу и в ногу в зону иннервации запирательного, бедренного и седалищного нервов. При ректальном исследовании определяется болезненность при надавливании на переднюю стенку крестца. Спонтанная боль также локализуется в этих зонах. При тотальном поражении П.-к. с. развивается вялый паралич или парез мышц тазового пояса и ноги с арефлексией, расстройствами чувствительности по периферическому типу и нарушением трофики. Может нарушаться функция тазовых органов.

При частичном поражении П.-к. с. клиническая картина варьирует в зависимости от локализации патологического процесса, например, при поражении верхних стволов поясничного сплетения нарушается функция подвздошно-поясничной, длинной и короткой приводящих мышц, чувствительность нарушается на передней и передневнутренней поверхности бедра, частично в области ягодицы. Поражение нижних стволов поясничного сплетения приводит к парезу четырехглавой мышцы бедра, ягодичной, близнецовых мышц, что нарушает ходьбу, затрудняет разгибание голени; снижается или исчезает коленный рефлекс. Нарушается чувствительность на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

При изолированном поражении отдельных ветвей поясничного сплетения возникает клиническая картина, сходная с проявлениями нарушения функции корешков (см. Радикулит) или нервов: подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового (гипестезия в нижних отделах передней брюшной стенки), латерального кожного нерва бедра (анестезия на наружной поверхности бедра или болезненные парезии), бедренно-полового (гипестезия в области мошонки и верхней части бедра), запирательного (гипестезия на внутренней поверхности бедра, парез мышц, приводящих бедро).

Поражение крестцового сплетения проявляется нарушением функции седалищного нерва атрофическим параличом мышц задней группы бедра, голени и стопы, снижением или исчезновением ахиллова рефлекса, анестезией задней поверхности бедра, голени и стопе, каузалгией (Каузалгия), вегетативно-трофическими расстройствами на голени и стопе. При поражении нижнего ягодичного нерва наблюдается парез большой ягодичной мышцы (затруднено разгибание бедра, выпрямление туловища из положе сгибания туловища вперед, подъем по лестнице, подпрыгивание); верхнего ягодичного нерва - затруднение отведения и ротации бедра, утиная походка; заднего кожного нерва бедра - гипестезия в нижних отделах ягодицы и задней поверхности бедра.

Поражение полового и копчикового сплетений сопровождается нарушением функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки (недержание мочи и кала), гипестезией на внутренней половине ягодицы, области промежности и заднего прохода, задней поверхности половых органов. Раздражение этих сплетений вызывает кокцигодинию (см. Невралгия).

Диагноз поражения П.-к. с. основывается на характерной клинической картине: парез соответствующих групп мышц, определенная зона расстройств чувствительности и вегетативно-трофических нарушений. Дифференциальный диагноз проводят с дискогенным радикулитом (см. Люмбаго, Остеохондроз, Радикулит), нарушением кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий с явлениями радикуломиелоишемии (см. Спинной мозг), анкилозирующим спондилоартритом (см. Бехтерева болезнь) и др.

В лечении поражений П.-к. с. применяют противоболевые, противоотечные препараты, витамины группы В, физио- и бальнеотерапию, рефлексотерапию, массаж, ЛФК. В ряде случаев показано оперативное вмешательство, в комплексе реабилитационных мероприятий важное значение имеет санаторно-курортное лечение.

Библиогр .: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 2, с. 411, М., 1986; Богородинский Д. и др. Спондилогенный пояснично-крестцовый радикулит, Кишинев, 1975; Болезни нервной системы, под ред. П.В. Мельничука, т. 1, с. 179, М., 1982; Карлов В.А. Терапия нервных болезней, с. 447, М., 1987; Логунов А.В. Физиология с основами анатомии, с. М., 1983; Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии, с. 138, М., 1983; Тонков В.Н. Учебник анатомии человека, т. 2, с. 243, М., 1953.