Сколько живут при врожденной структурной миопатии. Врожденные миопатии. Что делает врач

Врожденное заболевание, обусловленное генетически детерминированными нарушениями в строении мышечной ткани. Врожденная миопатия проявляется диффузной мышечной слабостью и снижением мышечного тонуса, выраженность которых значительно варьирует в зависимости от вида миопатии. В тяжелых случаях врожденная миопатия может привести к гибели ребенка от дыхательной недостаточности. Диагностируется врожденная миопатия в основном по результатам морфологического исследования образцов, полученных при биопсии мышц; электромиография, эргометрия и исследование мышечного тонуса имеют лишь вспомогательное значение. Врожденная миопатия может потребовать мероприятий по борьбе с дыхательными нарушениями, обеспечению зондового питания, коррекции имеющихся ортопедических деформаций и пр.

МКБ-10

G71.2 Врожденные миопатии

Общие сведения

Термин «врожденная миопатия» применяется в неврологии в отношении целой группы достаточно редких наследственных болезней, которые имеют сходную клиническую картину и дифференцируются лишь по специфическим морфологическим изменениям в строении мышечной ткани. К наиболее часто встречаемым видам врожденной миопатии относятся: болезнь центрального стержня, немалиновая миопатия , миотубулярная миопатия, миопатия с множественными стержнями и врожденная диспропорциональность типов мышечных волокон.

Врожденная миопатия является генетически обусловленным заболеванием. В зависимости от вида миопатии аномалия может локализоваться в различных локусах хромосом и передаваться по наследству доминантно, рецессивно или сцеплено с Х-хромосомой. Наличие аномального гена приводит к нарушению синтеза того или иного белка, входящего в структуру мышечной ткани. В результате изменяется строение мышечных волокон, что негативно отражается на их сократительной способности и приводит к генерализованной мышечной слабости. Обычно врожденная миопатия проявляется в раннем детском возрасте. Ее симптомы сохраняются в течение всей жизни пациента. В большинстве случаев врожденная миопатия характеризуется доброкачественным течением со слабым прогрессированием или вовсе без него.

Классификация врожденной миопатии

В основу классификации врожденной миопатии были положены 2 признака: наличие информации о локализации генной аномалии и данных о том, какой именно белок мышечной ткани является дефектным. В соответствии с этим выделяется врожденная миопатия с известным мутантным геном и определенным дефектным белком (немалиновая миопатия, болезнь центрального стержня, миотубулярная миопатия), врожденная миопатия с неопределенным дефектным белком, но установленным мутантным геном (десмин-связанная и актинзависимая миопатии) и врожденная миопатия, для которой неизвестными остаются и ген, и дефектный белок (врожденная диспропорция типов волокон, центронуклеарная миопатия, миопатия с множественными стержнями).

Симптомы врожденной миопатии

Врожденная миопатия в первые месяцы жизни ребенка характеризуется наличием синдрома «вялого ребенка»: диффузным снижением мышечного тонуса, легкой мышечной слабостью, плохим развитием мускулатуры и ослабленным сосанием. По мере развития ребенка мышечная слабость становится более заметной. Она проявляется невозможностью подняться с пола, залезть на стул, затруднениями при ходьбе и других действиях, которые без проблем выполняют другие дети того же возраста. Мышечная слабость при врожденной миопатии может быть выражена в различной степени. Обычно не наблюдается ее существенное прогрессирование. В тяжелых случаях ребенок так и не может встать на ноги и вынужден всю жизнь передвигаться на каталке. Но те навыки, которые были им приобретены, уже не утрачиваются.

Наибольшая опасность врожденной миопатии связана со слабостью дыхательной мускулатуры. При умеренной мышечной слабости отмечается постепенное развитие дыхательной недостаточности , частые бронхо-легочные заболевания (бронхит , очаговая пневмония , застойная пневмония и др.). Выраженная слабость дыхательных мышц может приводить к быстрому развитию дыхательной недостаточности и гибели ребенка в младенческом возрасте.

В некоторых случаях врожденная миопатия сочетается с дисморфичными чертами (высокое небо, удлиненная и узкая форма лица) и скелетными аномалиями (кифоз , сколиоз, косолапость , грудь сапожника, врожденный вывих бедра).

Характеристика отдельных видов врожденной миопатии

Болезнь центрального стержня наследуется аутосомно-доминантно, известны также отдельные спорадические случаи заболевания. Врожденная миопатия этого вида проявляется задержкой двигательного развития в период первого года жизни, реже обнаруживается у взрослых пациентов, часто сопровождается слабостью мимической мускулатуры. Характерен небольшой рост больных и хрупкая фигура, наличие скелетных деформаций. У пациентов с этим видом врожденной миопатии отмечается повышенный риск возникновения злокачественной гипертермии . В биоптате мышечной ткани выявляют мышечные волокна с единичными или множественными зонами асептического некроза.

Немалиновая врожденная миопатия включает актинопатию, небулинопатию, тропомиозинопатию и тропонинопатию. Ее наследование происходит чаще по аутосомно-доминантному принципу, но также встречается рецессивное наследование и спорадические случаи заболеваемости. Классическая форма немалиновой врожденной миопатии характеризуется синдромом вялого ребенка . Тяжелая форма проявляется еще во внутриутробном периоде в виде акинезии плода, а при рождении ребенка - тяжелыми двигательными нарушениями, слабостью мышц лица и дыхательной недостаточностью. Легкая форма этого типа врожденной миопатии диагностируется после периода раннего детства, иногда - в подростковом возрасте, и протекает без слабости лицевой мускулатуры. Существует также специфическая форма немалиновой врожденной миопатии, при которой возможно развитие офтальмоплегии , кардиомиопатии , синдрома ригидного позвоночника. Морфологическое исследование обнаруживает наличие в мышцах характерных палочко- или нитеподобных телец.

Миотубулярная врожденная миопатия чаще наследуется как аутосомная, при которой мышечная слабость выражена в легкой степени и может наблюдаться как у девочек, так и у мальчиков. Х-сцепленная миотубулярная врожденная миопатия поражает только лиц мужского пола и характеризуется более тяжелым течением со слабостью лицевых мышц, расстройством глотания и дыхательной функции. В биоптате мышечной ткани преобладает поражение волокон I типа. Отмечается центральное расположение ядер миоцитов, что соответствует мышечной ткани эмбриона на 8-10 недели беременности. В связи с эти большинство исследователей рассматривают миотубулярную миопатию как результат недоразвития мышечной ткани.

Миопатия с множественными стержнями чаще наблюдается как аутосомно-рецессивное заболевание, хотя возможен и доминантный тип наследования. Типична мышечная слабость в проксимальных отделах, которая наблюдается в грудном возрасте. Намного реже заболевание дебютирует в более старшем возрасте. В таких случаях отмечается генерализованная мышечная слабость. В мышечном биоптате определяются клетки с отсутствием митохондрий, деструкция сакромеров и гипотрофия мышечных волокон.

Врожденная диспропорция типов мышечных волокон проявляется генерализованной слабостью мышц, в том числе и лицевых, мышечной гипотонией, аномалиями скелета. Тип наследования этой врожденной миопатии пока не установлен. В биоптате мышц наблюдается увеличение количества и малый размер волокон I типа на фоне гипертрофии или нормального размера волокон II типа.

Окончательно врожденная миопатия может быть диагностирована только после результатов морфологического исследования мышечной ткани, полученной путем биопсии мышц . Лишь это обследование позволяет определить специфичные для каждого вида миопатии изменения и установить точный диагноз. Однако даже биопсия не всегда позволяет достоверно верифицировать тип врожденной миопатии.

Лечение врожденной миопатии

К сожалению, на сегодняшний день не существует достаточно эффективных способов лечения и врожденная миопатия сохраняет свои проявления в течение всей жизни больного. Возможные методы терапии направлены на поддержание как можно более высокого уровня жизнеспособности пациента. Если врожденная миопатия сопровождается значительным снижением мышечной силы, в первые месяцы жизни медицинские мероприятия заключаются в борьбе с дыхательной недостаточностью, обеспечении питания через желудочный зонд, купировании бронхо-легочных осложнений. Благоприятное влияние на состояние больных в любом возрасте оказывает массаж , водолечение и физиотерапевтические процедуры. В более старшем возрасте может потребоваться ортопедическая коррекция имеющихся нарушений и социальная адаптация пациентов.

Миопатия у детей относится к числу самых трудноизлечимых заболеваний и характеризуется поражением мышечной ткани.

Патология обладает характерной симптоматикой и подразумевает определенные методы лечения. Прогнозы болезни зависят от своевременности ее диагностирования и причин, которые ее спровоцировали.

В большинстве случаев факторами, которые вызывают аномалию, становятся сбои гормонального фона . Данный нюанс в значительной степени затрудняет лечение.

Как распознать анорексию у ребенка? Узнайте об этом из нашей .

Понятие и характеристика

Что это такое? Миопатия представляет собой заболевание, характеризующееся прогрессирующими дистрофическими изменениями мышечной ткани и скелетной мускулатуры.

В медицинской практике данным термином объединяется группа болезней со схожими морфологическими признаками.

В большинстве случаев патология развивается на фоне генетических факторов , но проявиться может в любом возрасте.

Миопатия всегда сопровождается , уменьшением объема активных движений и атрофией определенных участков мышечной ткани.

Причины возникновения

Основной причиной развития миопатии у детей является наследственная предрасположенность . Этиологические факторы, способствующие развитию данного недуга, в медицинской практике остаются неизученными.

Специалисты выделяют несколько таких причин, но в некоторых случаях миопатия может стать осложнением определенного заболевания в сочетании с генетическими предпосылками, которые на протяжении длительного времени не были выявлены у ребенка.

Причинами миопатии у детей могут быть следующие факторы:

Классификация и формы

Миопатия может быть первичной или вторичной. В первом случае патология развивается в качестве самостоятельного заболевания , во втором — становится последствием прогрессирования других болезней, оказывающих негативное воздействие на соединительную и мышечную ткань ребенка.

В медицинской практике первичная миопатия подразделяется на три отдельные группы — врожденная (симптоматика проявляется в первые месяцы жизни), ранняя детская (патология свойственна детям от пяти до десяти лет) и юношеская форма (проявляется в подростковом возрасте).

По степени выраженности патологического процесса в мышечной ткани миопатия подразделяется на следующие группы:

1. Дистальный тип (патологический процесс поражает определенные участки мышц конечностей).
2. Проксимальная форма (заболевание поражает мышцы туловища).
3. Смешанный тип (сочетает в себе две другие формы заболевания).

Миопатия подразделяется на несколько разновидностей в зависимости от локализации патологического процесса и проявляющейся симптоматики.

В детском возрасте самыми распространенными формами заболевания считаются синдром Дюшенн-Гризингера, Эрба-Ротта и Ландузи-Дежерина.

В первом случае миопатия является врожденной и поражает мышцы таза. Форма Эрба-Ротта сопровождается поэтапной атрофией мышечной ткани с нижней или верхней части тела. Миопатия Ландузи-Дежерина в большинстве случаев начинается с поражения мышц лица.

Врожденная форма

Врожденная миопатия у детей обусловлена генетическими факторами . Локализация заболевания может наблюдаться в разных локусах хромосом и передаваться на протяжении многих поколений.

Патология приводит к нарушению процесса синтеза определенного вида белка, входящего в структуру мышечной ткани и становится причиной генерализованной слабости мышц ребенка.

В большинстве случаев проявление врожденной миопатии возникает у детей в самом раннем возрасте, а ее симптоматика сохраняется в течение всей жизни .

Причинами врожденной миопатии у детей могут стать следующие факторы:

• митохондриальный дефект;
• недостаточность определенных ферментов, которые участвуют в формировании мышечной ткани;
• нарушение процесса сцепления половых и неполовых хромосом.

Белково-энергетической недостаточности у детей вы найдете на нашем сайте.

Особенности миопатии Дюшена

Миопатия Дюшена представляет собой отдельную разновидность заболевания, имеющую псевдогипертрофическую форму .

Симптоматика патологического процесса чаще всего проявляется у детей при достижении трехлетнего или пятилетнего возраста.

Атрофия мышц начинается с области таза . Падение ребенка может спровоцировать даже малейший толчок. Тело малыша неустойчиво и любые физические нагрузки вызывают у него чувство дискомфорта.

Прогрессирование недуга приводит к полному обездвиживанию ребенка.

Особенности патологического процесса:

• данная форма миопатии диагностируется только у мальчиков;
• болезнь всегда начинает развиваться с поражения мышц таза;
• постепенно атрофия распространяется на область плеч и спины;
• патологический процесс сопровождается сколиозом, сердечной и дыхательной недостаточностью;
• мышцы верхних конечностей атрофируются на последнем этапе развития недуга;
• осложнением миопатии такого типа может стать олигофрения.

Симптомы, клиническая картина

В большинстве случаев миопатия развивается у детей замедленными темпами . Первые симптомы могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего недуг выявляется у детей младшего и дошкольного возраста.

Отличительной особенностью заболевания является симметричное поражение мышечной ткани. Патологический процесс в первую очередь воздействует на мышцы конечностей, верхней части тела и таза. Постепенно заболевание распространяется по всему организму ребенка.

Симптомами миопатии у детей являются следующие факторы:

• во время ходьбы у ребенка наблюдается характерное покачивание таза;
• проявление общей слабости движений;
• чрезмерная усталость при элементарной физической нагрузке;
• плохой уровень мелкой моторики;
• ложная гипертрофия некоторых групп мышц;
• признаки ограниченности активных движений;
• мраморность и синюшный оттенок кожных покровов;
• ослабление лицевой мимики;
• чрезмерно толстые губы;
• прогрессирование сколиоза;
• значительное понижение мышечного тонуса;
• веки не закрывают глазное яблоко полностью;
• нарушение процесса потоотделения;
• худые бедра в сочетании с тонкими голенями;
• развитие дыхательной недостаточности;
• чрезмерное выпячивание ребер;
• крыловидные лопатки.

Детям с миопатией трудно принимать сидячее положение при нахождении тела в горизонтальном положении. Ребенок сначала переворачивается на бок или на живот. Затем становится на четвереньки и только после этого садится.

Процесс сопровождается явными затруднениями . Кроме того, одним из симптомов проявления миопатии является сложность осуществления ходьбы по ступенькам по направлению вверх. Малыш не только быстро устает, но и выполняет движения с очевидным дискомфортом.

Осложнения и последствия

Миопатия не относится к числу смертельно опасных заболеваний .

Симптоматика данной патологии может проявляться и прогрессировать замедленными темпами на протяжении многих лет.

Однако причиной летального исхода в раннем возрасте может стать психологическое состояние ребенка. Из-за ограниченности движений дети переживают сильнейший стресс и становятся склонными к суициду.

Депрессивные состояния могут повлечь за собой множество сопутствующих отклонений.

Последствиями миопатии у ребенка могут стать следующие факторы:

• серьезные депрессивные состояния;
• ограничение движений ребенка или полная обездвиженность;
• прогрессирующая сердечная недостаточность;
• развитие парезов и параличей;
• кардиомиопатия;
• серьезные патологии пищеварительной системы;
• дыхательная недостаточность;
• застойная пневмония;
• летальный исход.

Диагностика

Задачей диагностики миопатии у детей является не только установление факта заболевания, но и определение его стадии, выявление пораженных групп мышц, а также оценка общего состояния ребенка.

Врач собирает анамнез и устанавливает факт наследственной предрасположенности малыша к патологии. После первичного осмотра ребенка назначаются специальные анализы и консультация с профильными специалистами.

При диагностике миопатии у детей используются следующие процедуры:

• общий и биохимический анализ крови и мочи;
• анализ крови на содержание ферментов, участвующих в образовании мышечной ткани;
• генетические исследования;
• анализ мочи на содержание аминокислот и креатина;
• биопсия мышечной ткани;
• исследование гормонов, вырабатываемых щитовидной железой;
• электромиограмма;
• гистохимическое исследование биоптата мышц;
• фибрилляция на ЭМГ;
• анализ крови на содержание мочевой кислоты;
• УЗИ мышц;
• консультация с эндокринологом и генетиком.

Методы лечения

Наследственная миопатия практически не поддается лечению, но её терапия направлена на снижение симптоматики патологического процесса.

Курс приема определенных медикаментов и график выполнения медицинских процедур назначаются детям в индивидуальном порядке .

Независимо от причин и форм миопатии в терапию всегда включаются специальные препараты, дыхательная и лечебная гимнастика, а также меры ортопедической коррекции.

При лечении миопатии у детей могут быть использованы следующие препараты :

• витамины группы В;
• антихолинэстеразные лекарственные средства (Галантамин, Амбеноний);
• электрофорез с Неостигмином;
• анаболические гормоны (Цераксон, Неробол, Церебролизин);
• ионофорез с препаратами кальция;
• препараты для симптоматического лечения.

Профилактика

Профилактика миопатии у детей затрудняется по причине наследственной природы данного заболевания.

Благодаря специальным методикам обследования мутацию генов можно выявить еще на ранних этапах беременности женщины.

В медицинских учреждениях такие процедуры обязательно назначают женщинам, у которых в роду есть случаи миопатии . Мужчине при наличии таких факторов также необходимо пройти дополнительное обследование.

К мерам профилактики миопатии у детей относятся следующие рекомендации :

1. С первых дней жизни ребенку надо делать массаж.
2. Рекомендовано щадящее закаливание малыша с первых месяцев жизни.
3. Для укрепления детского организма необходимо использовать витаминные комплексы, соответствующие возрасту малыша.
4. Питание ребенка должно быть сбалансированным и полноценным.
5. Обеспечение малышу регулярных физических нагрузок.

Миопатию нельзя излечить полностью, но с помощью специально разработанной терапии можно в значительной степени облегчить жизнь ребенка .

Недуг никогда не является неожиданностью для родителей.

Для него обязательно будут определенные предпосылки (случаи болезни у родственников). Если риск миопатии у будущего ребенка присутствует, то к планированию беременности необходимо отнестись с высокой степенью ответственности.

Вероятность рождения здорового малыша увеличивается, если исключить естественный процесс его зачатия.

О миопатии Дюшена вы можете узнать из этого видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Существуют врожденные патологии, возникающие вследствие мутаций в генах. К одной из таких относится миопатия мышц. Заболевание отличается не до конца выясненными причинами развития, а также характерными проявлениями. Лечение патологии зависит от ее формы и выраженности признаков.

Миопатический синдром — это поражение мышц человека. Для данной патологии свойственно хроническое течение с постоянным прогрессированием симптомов. При миопатическом синдроме происходит сбой в обмене веществ и самой структуре ткани мышц.

Итогом становится серьезная ограниченность в движениях человека, а также уменьшение силы в его мышцах.

Под миопатическим синдромом подразумеваются различные патологии, связанные с поражением мышц. Они характеризуются дистрофическими явлениями в тканях. При этом чаще поражается скелетная мускулатура.

При синдроме возникает выборочная атрофия, затрагивающая некоторые волокна. Сама анимальная нервная система продолжает сохранять свою функциональность.

Причины

Основным провоцирующим фактором развития патологии выступает наследственная предрасположенность. Часто миопатия возникает у детей и подростков. Чем раньше проявился синдром, тем тяжелее он будет протекать у ребенка по мере взросления.

Возможные причины миопатии мышц ног и других частей тела также могут быть связаны с:

• осложнениями при хроническом тонзиллите;
• постоянными ОРВИ;
• перенесенным пиелонефритом;
• пневмонией бактериального типа;
• эндокринными заболеваниями (гипертиреоз и гипотиреоз);
• хроническим алкоголизмом;
• наркоманией;
• почечной и печеночной недостаточностью в хроническом проявлении;
• различными опухолями;
• сердечной недостаточностью;
• черепно-мозговыми травмами;
• повреждениями тазовых костей;
• сальмонеллезом.

Болезнь может развиться из-за особенностей профессиональной деятельности на тяжелых и токсичных производствах. Возможным провоцирующим фактором для развития патологии также выступает постоянное перенапряжение.

Разновидности миопатий

Принято выделять следующие виды данной патологии:

• наследственные;
• метаболические;
• паранеопластические;
• воспалительные;
• токсические;
• мембранные.

Чаще встречаются наследственные миопатии. Они подразделяются на типы:

1. Ювенильная, или миопатия Эрба. Ей подвержены молодые люди не старше 30 лет. Болезнь развивается в юношеском возрасте. Выражается атрофией бедренных мышц. Также при заболевании страдают мышцы в области тазового пояса. Характерными признаками патологии выступают «утиная» походка и прекращение функционирования ротовых мышц.
2. Миопатия . При ней значительно увеличивается мышечная масса, но сами мышцы остаются очень слабыми. По этой причине болезнь именуется псевдогипертрофической. Ей более подвержены мальчики. Патология отличается агрессивным течением, приводящим к инвалидности и гибели человека из-за осложнений на сердце и органах дыхания.
3. Плече-лопаточно-лицевая миопатия. Заболеванию подвержены дети, начиная с 10 лет. В группе риска также юноши и девушки до 20 лет. Проявляется слабостью лицевых мышц. В дальнейшем атрофия наблюдается в области плечевого пояса и лопаток. Развивается гипертрофия глазных и ротовых мышц. Болезнь прогрессирует медленно и не всегда становится причиной инвалидности.

Метаболические миопатии развиваются из-за сбоя в липидном обмене. Данная разновидность мышечной атрофии также возникает на фоне нарушения обмена пуринов и гликогена.

Справка. Встречается также миопатия глаз. Болезнь протекает с единственным признаком — близорукостью. Прочих нарушений у человека при патологии может не наблюдаться. В легкой форме у больного обычно протекает миопатия Беккера. При ней у молодых людей отмечается значительное увеличение объема икроножных мышц.

Характерные проявления болезни

Основным симптомом является слабость мышц при дистрофической миопатии. Она дополняется прогрессирующей утратой ими своих функций. К общим признакам патологии причисляются:

• частая утомляемость;
• боли в конкретных пораженных мышцах;
• нарушение суставной подвижности (ее снижение или повышение);
• ломота в мышцах;
• слабость в них и отсутствие силы.

Отдельные разновидности миопатии проявляются следующими признаками.

При плече-лопаточно-лицевой миопатии симптомы выражаются в виде увеличения размера губ, нарушения произношения, невозможности закрыть глаза. У больного также наблюдается изменение мимики.

Диагностические мероприятия

Выявить заболевание можно только в ходе комплексного обследования пациента . Диагностика миопатии включает в себя:

• электронейрографию;
• электромиографию;
• изучение биохимического состава крови (исследование уровня креатинина);
• биопсию с забором мышечного лоскута.

Дополнительно пациент может проходить рентген-исследование легких. Также при наличии проявлений сердечной недостаточности ему требуется проведение ЭКГ и УЗИ сердца. Обязательна консультация у кардиолога. Эффективным диагностическим методом для выявления миопатии также является МРТ.

Терапия

Полноценного лечения миопатии на данный момент еще не разработано. Терапия при различных формах патологии разрабатывается в рамках генной инженерии. Специалист изучает симптомы, и лечение миопатического синдрома у детей назначается с учетом их проявления.

В рамках симптоматической терапии показан прием витаминов. Основу лечения составляют витамины группы В и Е. Для улучшения обмена веществ в тканях мышц также назначаются аминокислоты. К ним относится глютаминовая кислота. Также рекомендован гидролизат, получаемый из свиного мозга.

Для нормализации метаболизма показаны аденозинтрифосфат, анаболические стероиды (деканоат нандролона), тиаминпирофосфат. Также при лечении используются неостигмин, галантамин, калиевые и кальциевые препараты. Назначаемые средства принимаются в комбинации. Курс терапии длится от 30 до 45 дней трижды в год.

Обязательно дополнение медикаментозного лечения физиотерапевтическими процедурами. Больной проходит следующие из них:

• лечение ультразвуком;
• электрофорез с использованием неостигмина;
• ионофорез с применением кальция.

Больным также показан легкий массаж. Им подбираются индивидуальные упражнения в рамках лечебной физкультуры. При этом упражнения рекомендуется делать в воде. Также пациентам требуется носить корректирующие корсеты. После консультации с ортопедом подбирается специальная обувь.

Важно! Для лечения миопатии Дюшенна разработан препарат «Трансларна» (другое название — «Аталурен»). Его регистрация разрешена в Европе в 2014 году.

Прогноз при болезни и ее профилактика

Поскольку для лечения патологии до сих пор не разработано радикальных средств, то прогноз для нее в целом неблагоприятен. Многое зависит от типа миопатии. Легкие формы заболевания прогрессируют медленно, поддерживающая терапия способствует улучшению качества жизни больного.

Тяжелее протекают миопатии, развившиеся в раннем детстве. Они в большинстве случаев приводят к инвалидности. Неблагоприятный прогноз и для миопатии Дюшенна. При ней поражаются сердечная мышца и органы дыхания. Заболевание прогрессирует быстрее, чем другие его разновидности, и нередко приводит к летальному исходу от сердечной или дыхательной недостаточности.

Прогноз при миопатии вторичного типа оценивается как благоприятный. При этом важно, чтобы было успешно вылечено основное заболевание.

Главным способом профилактики является полное лечение любых инфекционных болезней. Также обязательна своевременная терапия эндокринных нарушений. Необходимо избегать воздействия на организм токсических веществ и стараться корректировать сбои в обмене веществ.

Внимание! Семейным парам, которые планируют зачатие ребенка, рекомендуется проходить консультацию у генетика на предмет возможной предрасположенности к развитию заболевания.

Заключение

Миопатия представляет собой группу хронических патологий разной степени прогрессирования, при которых развивается мышечная атрофия. Болезнь может быть как первичной, так и вторичной. Основной ее причиной появления считается генетическая предрасположенность. Тяжесть протекания патологии зависит от ее вида.

Наиболее тяжелые последствия для организма имеет миопатия сердечной мышцы. Заболевание провоцирует развитие ее недостаточности, что чревато смертельным исходом для больного. Из-за хронического статуса миопатии и отсутствия радикальных препаратов для ее лечения данная патология по факту является неизлечимой.

Врожденные структурные миопатии

Д.В. Влодавец, В.С. Сухоруков, Д.А. Харламов, Е.Д. Белоусова

Congenital structural myopathies

D.V. Vlodavets, V.S. Sukhorukov, DA. Kharlamov, E.D. Belousova

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Представлено обзорное описание нервно-мышечной патологии - врожденных структурных миопатий. Дана характеристика этой группы заболеваний, представлены различные формы патологии в соответствии с существующей классификацией. Приведены генетические данные, методы диагностики, возможности лечения и прогноз течения заболеваний.

Ключевые слова: дети, врожденная структурная миопатия, классификация, генетика, диагностика, лечение, прогноз.

The paper reviews the neuromuscular abnormality - congenital structural myopathies. It also characterizes this group of diseases and describes different forms of this pathology in accordance with the existing classification. Genetic data, diagnostic methods, therapeutic capacities, and prognosis of the diseases are given.

Key words: children, congenital structural myopathy, classification, genetics, diagnosis, treatment, prognosis.

Нервно-мышечные болезни являются одними из самых распространенных среди наследственных заболеваний человека. К сегодняшнему дню разработаны диагностические критерии основных форм этой патологии, изучены отдельные звенья патогенеза. Однако дифференциация отдельных вариантов наследственных нервно-мышечных заболеваний затруднена их генетическим полиморфизмом, существованием межсемейной и внутрисемейной клинической вариабельности. Особенно сложна диагностика врожденных структурных миопатий.

Врожденные структурные миопатии - гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний с разными типами наследования и многообразием вариантов течения. Общими признаками врожденных структурных миопатий являются ранний дебют (с рождения или с первых месяцев жизни), генерализованная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, атрофии мышц и структурные аномалии скелета. Как правило, данная группа заболеваний малоизвестна практическому врачу и плохо диагностируется. Большинство больных детей наблюдаются с диагнозом атонически-астатической формы детского церебрального паралича.

Значительные трудности представляют не только диагностика, но и лечение, уход, социальная

Ros Vestn Perinatal Pediat 2007; 5:52-58

Адрес для корреспонденции: 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

адаптация больных с врожденными структурными миопатиями. Тяжелое течение, наличие скелетных деформаций, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, отсутствие эффективных методов терапии и повышенный риск повторного рождения в семье больного ребенка делают крайне актуальными вопросы диагностики, определения критериев прогноза течения этих заболеваний, внедрения новых схем корригирующей терапии, а также организации диспансерного наблюдения за пациентами.

Характеристика основных типов структурных миопатий. Первое описание врожденной структурной миопатии, известной в настоящее время как болезнь «центрального стержня», было сделано в 1956 г. G. Shy и K. Magee . Эти авторы наблюдали семью, в которой у 5 членов в трех поколениях отмечалась мышечная слабость в неонатальном периоде. У каждого из пациентов сухожильные рефлексы и мышечная сила были снижены преимущественно в проксимальных отделах конечностей. Мышечная гипотония сохранялась в раннем детстве, а слабость не прогрессировала с возрастом. Проведенные биопсии мышечной ткани выявили хорошо выраженные «стержни» внутри большинства мышечных волокон.

Термин «болезнь «центрального стержня» был впервые введен в 1958 г. J. Greenfild, T. Cornman и G. Shy при описании мышечной биопсии у членов этой семьи . В 1973 г. N. Telerman-Toppet и со-авт. наблюдали сочетание болезни «центрального стержня» с эпизодами злокачественной гипертермии .

Начиная с 1963 г. последовала серия описаний врожденных структурных миопатий: многостержневая миопатия, немалиновая миопатия, центро-нуклеарная миопатия, , миопатия с накоплением телец по типу «отпечатков пальцев», сар-котубулярная миопатия .

Через 15 лет после открытия болезни «центрального стержня» A. Engel и соавт. опубликовали результаты обследования пациента с новым типом доброкачественной врожденной миопатии, связанной с наличием множественных мини-стержней внутри мышечного волокна. Впоследствии эту форму миопатии назвали «многостержневой». Тем не менее множественные стержни являются неспецифической находкой и при других нервно-мышечных заболеваниях. «Классическая» форма многостержневой миопатии связана с мутацией в гене селенопротеина N и, как правило, имеет ауто-сомно-рецессивный тип наследования .

Немалиновая миопатия характеризуется наличием множественных нитевидных структур в мышечном волокне. Это заболевание очень редкое. Частота встречаемости в Финляндии составляет 0,02% на 1000 живорожденных, но в некоторых генетических изолятах (сообщество Амишей - секта меннонитов в Пенсильвании) достигает 1 на 500 новорожденных. Тип наследования может быть аутосомно-до-минантным или аутосомно-рецессивным; в настоящий момент известно 6 генетических локусов, ответственных за немалиновую миопатию .

Миотубулярная, или центронуклеарная миопатия характеризуется центральным расположением ядра в большинстве мышечных волокон. Заболевание изначально называлось «миотубулярная» миопатия, потому что мышечные волокна с центрально расположенными ядрами напоминали фетальные, наличие которых является нормой в процессе онтогенеза скелетной мускулатуры. Так или иначе, правомочно употреблять оба термина «миотубулярная», или «центронуклеарная» миопатия, однако термин «ми-отубулярная» миопатия правильнее употреблять при Х-сцепленных формах этого заболевания .

При врожденной миопатии с диспропорцией типов волокон отмечается несоразмерность величин мышечных волокон разного типа: размеры волокон I типа (медленные волокна) значительно меньше, чем размеры волокон II типа (быстрые волокна). Диагноз врожденной миопатии с диспропорцией типов волокон - это диагноз исключения, и данная форма миопатии устанавливается только в том случае, когда уменьшение размеров волокон I типа по отношению к волокнам II типа является единственной гистологической находкой .

Миопатия с накоплением телец в виде «отпечатков пальцев» характеризуется внутрисаркоплазматиче-

скими включениями, ультраструктурная картина которых напоминает отпечатки пальцев. Заболевание проявляется непрогрессирующей или медленно прогрессирующей мышечной слабостью. Тельца в виде «отпечатков пальцев» могут также встречаться при других патологических состояниях, в нормальных фетальных мышечных волокнах и в экстраокулярной мускулатуре. Однако наличие семейных случаев позволило выделить данную форму миопатии в отдельное заболевание .

При саркотубулярной миопатии при световой микроскопии в миофибриллах отмечаются изменения вакуолей, преимущественно поражающие волокна II типа. Электронно-микроскопически определяется, что вакуоли содержат фрагменты мембран и аморфный материал. Имеется предположение, что вакуоли происходят из мембран саркоплазматиче-ской сети .

По сей день появляются все новые сведения об обнаружении ранее неизвестных заболеваний в группе врожденных структурных миопатий.

Распространенность и генетические данные. Популяционная распространенность отдельных врожденных структурных миопатий не известна. К настоящему моменту в современной научной литературе описаны сотни случаев болезни «центрального стержня», десятки случаев немалиновой и миотубулярной миопатий. В то же время врожденным структурным миопатиям принадлежит значительный удельный вес среди причин симпто-мокомплекса «вялого ребенка».

Типы наследования вариабельны. Большинство случаев спорадические. Кроме того, описаны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецес-сивный и Х-сцепленный типы наследования. Оба пола обычно поражаются с одинаковой частотой. Генетические данные по отдельным врожденным структурным миопатиям приведены в табл. 1.

Классификация. В книге A. Engel и C. FranziniArmstrong «Миология» предложена современная классификация врожденных структурных миопа-тий . В ней отражены наиболее часто встречаемые заболевания, такие как болезнь «центрального стержня», немалиновая миопатия и др., которые получили условное название «классических». Также приведены редкие виды врожденных структурных миопатий, некоторые из них, такие как «зе-бра-миопатия» и болезнь «шляпы-полумесяца», были описаны у отдельных пациентов.

Классические врожденные структурные миопатии Болезнь «центрального стержня» Немалиновая миопатия Немалиново-стержневая миопатия Центронуклеарная (миотубулярная) миопатия Многостержневая миопатия

Таблица 1. Генетические особенности структурных миопатий

Классические врожденные „ _ Структурный белок (название „

структурные миопатии гена)

Болезнь «центрального АД, спорадиче-стержня» ские случаи

Рианодиновый рецептор-1 (CCD: RYR1)

Немалиново-стержневая миопатия

Многостержневая миопатия

Рианодиновый рецептор-1 (RYR1)

АД 1q22-q23 а-Тропомиозин

АР 1q22-q23 (ОТМ1: ТРМ3)

АР 2q21.2-2q22 №ЪиИп (ОТМ2)

АД 1q42.1 а-Актин скелетных мышц

Немалиновая миопатия АР Спорадические 1q42.1 (АСТА1) Р-Тропомиозин

случаи Тропонин 1

Центронуклеарная (миотубулярная) Х-сцепленный Xq28 Миотубуларин (МТМ1)

миопатия

Многостержневая миопатия АР 1p36 Селенопротеин N ^ЕРШ)

Миопатия гиалиновых телец (миопатия с накоплением миозина) АД 14q11.2 Медленный/В-кардиальная тяжелая цепь миозина (MYH7)

Врожденная миопатия АР редко. Большинство случаев носит спорадический характер

с диспропорцией типов волокон

Миопатия с внутри-

цитоплазматическими включениями в виде АР 9fc1-9q1 -

редуцированных телец

Миопатия с накоплением телец по типу «отпечатков пальцев» АР редко. Большинство случаев носит спорадиче- - -

ский характер

Примечание. АД - аутосомно-доминантный тип наследования; АР - аутосомно-рецессивный тип наследования.

Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон

Миопатия с накоплением телец в виде «отпечатков пальцев»

Миопатия, связанная с накоплением тубулярных агрегатов

Миопатия с включениями в виде цилиндрических спиралей

Миопатия, связанная с накоплением гиалиновых телец (накоплением миозина)

Саркотубулярная миопатия

Миопатия с внутрицитоплазматическими включениями в виде редуцированных телец

Миопатия с гексагональными перекрестно-связанными тубулярными стрелами

Редкие формы структурных миопатий Миопатия с накоплением «зебра-телец» Миопатия с мозаичным расположением волокон и сплетающимися саркомерами

Таблица 2. Клинические особенности отдельных структурных миопатий

Клинические особенности

центрального

Немалиновая миопатия

Центронуклеарная

(миотубулярная)

миопатия

Многостержневая миопатия

Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон

Миопатия Миопатия с внутри- с нако-цитоплазматически- плением ми включениями в телец в виде редуцированных виде «от-телец печатков

пальцев»

Возраст начала/течение

ингЬантильный Средней тяжести Средней тяжести Средней тяжести Легкое/тяжелое Легкое Легкое

взрослый

Средней тяжести Легкое

Средней тяжести Легкое

Мышечная слабость +/- + + +/- + + +

Соматическая патология + + при инфантильной форме + + + + +

Слабость экстраокулярных мышц - - Птоз Птоз - Птоз -

Офтальмоплегия - + + - - - -

Мышечные боли/ крампи + при взрослой форме - - - - - -

Злокаче ственная гипертермия + - - +/- - - -

Кардиомиопатия +/- +/- - +/- - +/- -

Умственная отсталость - - - +/- + - +

Примечание. + симптом обычно встречается; +/- симптом может встречаться; - симптом обычно отсутствует

Миопатия с апоптическими изменениями

Болезнь «шляпы-полумесяца»

Болезнь широкой А-полоски

Триламинарная миопатия

Миопатия ламеллярных телец

Миопатия с нарушением мышечного веретена

Клинические проявления. Клиническая картина различных врожденных структурных миопатий довольно неспецифична. Одним из главных клинических признаков является мышечная слабость, которая, как правило, проявляется в раннем детстве, но может возникнуть и в любое другое время в течение всей жизни. Обычно все же дебют заболевания приходится на детский возраст, при этом наблюдается генерализованная мышечная гипотония и слабость - симптомокомплекс «вялого ребенка». В симптомокомплекс вялого ребенка входят несколько клинических признаков :

Необычная «распластанная» поза (поза «лягушки»);

Слабое сопротивление в суставах при пассивных движениях;

Увеличение объема движений в суставах;

Снижение общей двигательной активности;

Задержка моторного развития.

Мышечная гипотония может возникать еще внутриутробно, обусловливая недостаточную двигательную активность плода. Гипотония в большинстве случаев преобладает в мышцах тазового пояса и проксимальных отделах ног. Мышцы плечевого пояса и рук поражаются в меньшей степени.

Мышечная слабость проявляется симметрично и обычно затрагивает мышцы верхнего и нижнего пояса конечностей, преимущественно проксимальные. У некоторых детей имеет место генерализованная мышечная слабость. В ряде случаев может отмечаться гипоплазия мышц.

Сухожильные рефлексы у пациентов могут быть нормальными, сниженными или отсутствовать. Часто выявляются скелетные аномалии в виде врожденного вывиха бедра, полой стопы, готического неба, кифосколиоза, контрактур крупных суставов (голеностопных, коленных, тазобедренных, локтевых, плечевых) или разболтанность суставов, как при синдроме Элерса-Данло.

Минимальными проявлениями врожденной структурной миопатии могут быть мышечные боли (крампи), возникающие во время или после физической нагрузки или даже в состоянии покоя (ночью). Минимальные проявления могут включать деформации скелета - сколиоз, нарушения осанки. Иногда признаки заболевания настолько слабо выражены, что больные до взрослого возраста не имеют пред-

ставления о своем заболевании. Как правило, таких пациентов выявляют случайно в ходе комплексного обследования; чаще всего они являются родителями больных детей, у которых клиническая симптоматика представлена ярче, и у практикующих врачей появляется повод для внимательного изучения родословной и обследования родственников.

Характерна задержка двигательного развития: дети поздно начинают держать голову, сидеть, вставать, ходить, часто падают при ходьбе, неспособны бегать. В дальнейшем у пациентов возникают сложности с выполнением простейших физических упражнений; поэтому они не принимают участие в подвижных играх. Дети не в состоянии полноценно участвовать в жизни детского коллектива, несмотря на то что их интеллектуальное развитие нормально или выше, чем у сверстников (из-за малоподвижного образа жизни эти дети больше времени проводят за книгами и учебниками).

Отдельные врожденные структурные миопа-тии характеризуются конкретными клиническими признаками, например, при центронуклеарной миопатии часто встречается птоз, а при немалиновой миопатии - сколиоз, килевидная грудная клетка, продолговатое лицо и готическое небо (табл. 2).

Лабораторная диагностика. При врожденных структурных миопатиях диагностически значимыми являются следующие методы исследования: биохимический анализ крови, электронейромио-графия, биопсия мышечной ткани.

В биохимическом анализе крови исследуется активность ферментов креатинфосфокиназы, лактат-дегидрогеназы. Активность этих ферментов обычно варьирует в пределах физиологической нормы или может быть слегка (в 5-10 раз) повышенной.

Электронейромиограмма - современный и высокоинформативный метод диагностики нервно-мышечных заболеваний, основанный на регистрации спонтанных колебаний электрических потенциалов мышечных и нервных волокон. У больных с врожденными структурными миопатиями выявляются первично-мышечные изменения в виде интерференционной кривой 1-го типа (по Юсевич), снижения амплитуды, снижения длительности мышечного потенциала, увеличения количества полифазных потенциалов. Скорости проведения по двигательным волокнам обычно нормальные. Выраженность электромиографических изменений зависит от формы и тяжести клинических проявлений миопатического симптомокомплекса.

Поскольку диагноз, уточняющий форму врожденной структурной миопатии, не может быть установлен только на основании клинических данных, больным проводится биопсия мышечной ткани с последующим морфологическим, гистохимическим и электронно-микроскопическим изучени-

Влодавец Д.В. и соавт. Врожденные структурные миопатии

ем полученного биоптата. Усовершенствование гистохимических методик и расширение технических возможностей электронного микроскопа при изучении мышечных биоптатов существенно улучшили понимание многих нервно-мышечных заболеваний. При врожденных структурных мио-патиях в скелетных мышцах встречаются четкие, легко различимые морфологические особенности. Каждое заболевание этой группы характеризуется рядом специфических морфологических признаков.

Разработаны специальные гистохимические методы, направленные на выявление отдельных структурных изменений в мышечных волокнах. Например, оптимальным методом для выявления «центральных стержней», так же как и «множественных» стержней, является трехцветная окраска по Гомори в модификации Энгела для замороженных нефиксированных срезов мышц. Для выявления палочковидных телец при немалиновой миопатии проводится окраска фосфорно-воль-фрамовой кислотой и эозином. Диагностически значимым морфологическим признаком цен-тронуклеарной миопатии является наличие центрально расположенных ядер не менее чем в 50% мышечных волокон I и II типов. При врожденной миопатии с диспропорцией типов волокон на световом уровне отмечается преобладание мышечных волокон I типа уменьшенного размера при относительно больших размерах волокон II типа.

Все больные с врожденными миопатиями нуждаются в определении функции внешнего дыхания, оксиметрии, исследовании состояния дыхания во сне. При этом указанные исследования надо проводить в динамике.

Окончательное заключение делается не только по общей гистологической картине мышцы, но и по типам мышечных волокон, их гистохимическим реакциям, распределению и селективной вовлеченности групп мышечных волокон.

Прогноз течения. Врожденные структурные миопатии являются клинически гетерогенной группой заболеваний, различающихся по степени тяжести, - от смерти в младенческом возрасте вследствие дыхательной недостаточности до минимальных клинических проявлений. Прогноз течения зависит от формы врожденной структурной миопатии. Чрезвычайно важным прогностическим критерием является скорость нарастания мышечной слабости. Кроме того, тяжесть течения может быть обусловлена наличием и прогрессиро-ванием скелетных деформаций - в первую очередь тяжелых кифосколиозов и деформаций грудной клетки. Например, кифосколиоз III-IV степени и килевидная деформация грудной клетки могут вызывать тяжелую сердечную и/или дыхательную

недостаточность, усугубляющую состояние больного. Некоторые из пациентов по мере развития заболевания утрачивают навыки самостоятельного передвижения. Однако есть пациенты, у которых заболевание не прогрессирует, хотя могут отмечаться периодические случаи мышечной слабости и крампи.

Лечение. Этиотропной терапии врожденных структурных миопатий не разработано. Проводится симптоматическое лечение по четырем основным направлениям: лечение нарушений дыхания, преодоление трудностей вскармливания детей, ортопедическая коррекция контрактур и деформаций позвоночника, лечебная физкультура.

По значимости на первом месте стоит поддержание дыхания, поскольку причиной смерти пациентов чаще всего являются дыхательные расстройства. Для коррекции дыхательных нарушений применяют постуральный дренаж, лечебную дыхательную физкультуру, массаж грудной клетки. При возникновении инфекционных заболеваний дыхательных путей эти больные нуждаются в более активной и ранней антибактериальной терапии, чем обычные пациенты. При возникновении сонных апноэ иногда требуется применение специальной вспомогательной аппаратуры, которая обеспечивает повышение давления воздуха на вдохе.

У новорожденных детей с врожденными миопатиями часто имеют место нарушения глотания вследствие снижения функции бульбарной мускулатуры. Нередко возникают аспирация пищи, гастроэзофа-гальный рефлюкс. По мере развития у большинства детей наступает улучшение глотания, но они дольше, чем здоровые дети, нуждаются в жидкой или механически обработанной пище. Если проблемы с питанием сохраняются в течение нескольких месяцев, то приходится прибегать к гастростомии.

Из-за мышечной слабости и сниженной двигательной активности у грудных детей часто могут быть выявлены дисплазии тазобедренных суставов, лечение которых проводится стандартными способами. При наличии выраженных деформаций скелета (сколиоз Ш-^ степени, деформация грудной клетки, тяжелые сгибательные контрактуры крупных суставов) необходимо выполнение реконструктивных хирургических операций для предотвращения дыхательной и сердечной недостаточности и улучшения двигательных функций.

В общем комплексе лечения врожденных структурных миопатий большое значение имеют физиотерапевтические методы, такие как электростимуляция мышц, электроионофорез, иглореф-лексотерапия и занятия лечебной физкультурой.

Методы медикаментозной терапии пока не входят в международные стандарты лечения врожден-

ных структурных миопатий, целесообразность их использования дискутируется. При этом на первое место выступает проблема купирования симптомов мышечной слабости. Нами проводятся исследования эффективности лечения этих пациентов препаратами, улучшающими функционирование дыхательной цепи митохондрий, т.е. повышающими энергетические возможности мышечных клеток. Предварительные данные свидетельствуют, что только комплексное применение энерготропных

ЛИТЕРАТУРА

1. Shy G.M., Magee K.R.. A new congenital non-progressive myopathy. Brain 1956; 79: 610-621.

2. Greenfild J.G., Cornman T, Shy G.M. The prognostic value of the muscle biopsy in the "floppy infant". Brain 1958; 81: 461.

3. Telerman-Toppet N, Gerard J.M., Coirs C. Central core disease: A study of clinically unaffected muscle. J Neurological Science 1973; 19: 207.

4. EngelA.G., Gomes M.R. Congenital myopathy associated with multifocal degeneration of muscle fibers. Trans Am Neurology Assoc 1966; 91: 222.

5. Engel A.G., Gomes M.R.., Groover R.V. Multicore disease. A recently recognized congenital myopathy associated with multifocal degeneration of muscle fibers. Mayo Clin Pro 1971; 46: 666-681.

6. Shy G.M, Engel W.K., Somers J. etal. Nemaline myopathy. A new congenital myopathy. Brain 1963; 86: 793-810.

7. Conen P., Murthy E.G., Donohue W.L. Light and electron microscopic studies of "myogranules" in a child with hypotonia and muscle weakness. Can Med Assoc J 1963; 89: 983-986.

8. Spiro A.J., Shy G.M., Gonatas N.K. Myotubular myopathy: Persistence of fetal muscle in an adolescent boy. Arch Neurol 1966; 14: 1.

9. BrookeM.H. Congenital fiber type disproportion. In: Clinical Studies in Myology. Ed. B.A. Kakulas. Amsterdam: Excerpta Medica ICS 1973.

10. Engel A.G., Angelini C., Gomez M.R. Fingerprint body myopathy, a newly recognized congenital muscle disease. Mayo Clin Proc 1972; 47: 377-388.

11. Jerusasalem F., Engel A.G., Gomez M.R. Sarcotubular my-opathy. A newly recognized, benign, congenital, familial muscle disease. Neurology 1973; 23: 897-906.

12. Zhang Y, Chen H.S., Khanna V.K.. et al. A mutation in the human ryanodine receptor gene associated with central core disease. Nat Genet 1993; 5: 46-50.

13. Quane К.А., Healy J.M., Keating К.Е. et al. Mutations in the ryanodine receptor gene in central core disease and malignant hyperthermia. Nat Genet 1993; 5: 51-55.

14. Scacheri P.C., Hoffman E.P., Fratkin J.D. et al. A noval ryanodine receptor gene mutation causing both cores and rods in congenital myopathy. Neurology 2000; 55: 1689- 1696.

15. Monnier N, Romero N.B., Lerale J. et al. An autosomal dominant congenital myopathy with cores and rods is associated with neomutation in RYR1 gene encoding the skeletal muscle ryanodine receptor. Hum Mol Genet 2000; 9: 2599-2608.

16. Jungbluth H, Muller C.R., Hallinger-Keller M. et al. Autosomal recessive inheritance of RYR1 mutations in congenital myopathy with cores. Neurology 2002; 55: 284-287.

17. Ferreiro A, Monnier N, Romero N.B. et al. A recessive form

препаратов приводит к улучшению состояния больных с врожденными структурными миопатиями.

В заключение следует подчеркнуть, что врожденные структурные миопатии - гетерогенная группа нервно-мышечных заболеваний. Установление диагноза возможно только с применением морфологических методов исследования биоптата мышечной ткани. Учитывая отсутствие этиотроп-ного лечения, целесообразна разработка патогенетической терапии.

of central core disease, transient presenting as multi-mini-core disease, is associated with a homozygous mutation in the ryanodine receptor type 1 gene. Ann Neurol 2002; 51: 750-759.

18. Romero N.B., Monnier N., Violet L. et al. Dominant and recessive central core disease associated with RYR1 mutations and fetal akinesia. Brain 2003; 126: 1-9.

19. Laing N.G., Wilton S.D., Akkari P.A. et al. A mutation in the alpha tropomiosin gene TPM3 associated with autosomal dominant nemaline myopathy NEM1. Nat Genet 1995; 10: 249.

20. Tan P., Briner J., Boltsaauser E. et al. Homozygosity for a nonsense mutatition in the alpha-tropomiosin slow gene TPM3 in a pation with severe infantile nemaline myopathy. Neuromuscular Disorders 1999; 9: 573-579.

21. Pelin K.., Donner K.., Holmberg M. et al. Nebulin mutations in autosomal recessive nemaline myopathy: An update. Neuromuscular Disorders 2002; 12: 680-686.

22. Nowak K.J., Wattanasirichaigoon D., Goebel H.H. et al. Mutations in the skeletal muscle alpha-actin gene in patients with actin myopathy and nemaline myopathy. Nat Genet 1999; 23: 208-212.

23. Donner K, Ollikainen M., Pelin K. et al. Mutations in the beta-tropomyosin (TPM2) gene in rare cases of autosomal dominant nemaline myopathy. Neuromuscul Disord 2000; 10: 342-343.

24. Johnston J.J., Kelley R.I., Crawford T.O. et al. A novel ne-maline myopathy in the Amish caused by a mutation in Troponin T1. Am J Hum Genet 2000; 67: 814-821.

25. Gommans I.M., Davis M., Saar K. et al. A locus on chromosome 15q for a dominantly inherited nemaline myopathy with core-like lesions. Brain 2003; 126: 1545-1551.

26. Laporte J., Hu L.J., Kretz C. et al. A gene mutated in X-linked myotubular myopathy defines a new putative ty-rosine phosphatase family conserved in yeast. Nat Genet 1996; 13: 175-182.

27. Ferreiro A., Quijano-Roy S., Picheraue C. et al. Mutations in the Selenoprotein N gene, which is implicated in rigid spine muscular dystrophy, cause the classical phenotype of multiminicore disease: Reassessing the nosology of early onset myopathies. Am J Hum Genet 2002; 71: 739-749.

28. Tajsharghi H., Thornell L.E., Lindberg C. et al. Myosin storage myopathy associated with a heterozygous missense mutation in MYH7. Ann Neurol In press (online Sept 11, 2003).

29. EngelA.G., Franzini-Armstrong C. Myology. Third edition. McGraw-Hill 2003; 1473.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Врожденные миопатии (G71.2)

Общая информация

Краткое описание

Врожденные миопатии - группа заболеваний, проявляющихся с рождения или в раннем детском возрасте снижением силы мышц, их гипотонией, ослаблением или отсутствием сухожильных рефлексов. Отличаются от прогрессирующих мышечных дистрофий доброкачественным течением. В ряде случаев симптомы дефицита мышечной системы остаются стабильными на протяжении всей жизни, иногда незначительно прогрессируют, возможно, даже регрессивное течение.
По клинической картине распознать эти заболевания чрезвычайно трудно, почти у всех больных имеется мышечная слабость, которая может быть генерализованной или преобладать в проксимальных отделах конечностей и мышцах плечевого и тазового пояса, имеются диффузная мышечная гипотрофия и гипотония, сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют, иногда развиваются контрактуры.
При выраженной степени расстройств обычно ставится диагноз «floppy baby» (вялый ребенок).

Мышечные заболевания, имеющиеся с рождения или возникающие вскоре после рождения. Диагностика этих заболеваний может быть основана на следующих критериях:

Гипотония, слабость или артрогрипоз представлены с рождения;

Мышечная биопсия обнаруживает признаки миопатии (изменение размеров волокон, дегенерация волокон среднего размера, замещение мышечных волокон жировой тканью и коллагеном) и исключает денервацию;

Другие формы миопатии со специфическими клиническими признаками у новорожденных исключены.

Протокол "Врожденная миопатия"

Код по МКБ-10: G71.2

Врожденная мышечная дистрофия:

Со специфическими морфологическими поражениями мышечного волокна.

Центрального ядра;

Миниядерная;

Мультиядерная;

Диспропорция типов волокон

Миопатия:

Миотубулярная (центроядерная);

Немалиновая (болезнь немалинового тела).

Классификация

1. Врожденные миопатии.

2. Болезнь центрального стержня.

3. Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон.

4. Миотубулярная (центронуклеарная) миопатия.

5. Острая миотубулярная миопатия.

6. Хроническая миотубулярная миопатия.

7. Немалиновая миопатия.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: заболевание проявляется с рождения или в раннем детском возрасте; задержка в моторном развитии, гипотрофия, мышечная слабость, снижение тонуса и мышечной силы, нарушение походки.

Физикальные обследования

Болезнь центрального стержня
Наследуется по аутосомно-доминантному типу, характеризуется специфическими морфологическими изменениями, при которых в мышечных волокнах в центральной части имеются участки, заполненные компактными миофибриллами - "стержни". Диаметр волокон сохраняется, иногда он даже несколько увеличен.
Клиническая картина характеризуется более или менее значительной мышечной слабостью, преобладающей в проксимальных отделах конечностей, особенно нижних, и диффузной мышечной гипотонией.
Типично отставание в двигательном развитии при нормальном интеллекте. Мышечные атрофии выражены умеренно, сухожильные рефлексы сохранены или нерезко снижены.
Заболевание, как правило, не прогрессирует, к пубертатному периоду возможен регресс симптомов. Продолжительность жизни не ограничивается. Существуют субклинические формы.

Болезнь центрального ядра (миотубулярная миопатия)
Типы наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рециссивный, рециссивный, сцепленный с Х-хромосомой. Эти обстоятельства говорят о генетической гетерогенности миотубулярной миопатии. Морфологические изменения при миотубулярной миопатии характеризуются уменьшением диаметра мышечных волокон. В центре этих малых волокон миофибриллы отсутствуют или очень рыхло упакованы.
Гистохимические реакции выявляют в центральных областях высокую активность окислительных ферментов. Измененные мышечные волокна в центре очень напоминают эмбриональные мышечные клетки или миотубулы. В связи с этим заболевание получило название митубулярной миопатии. Другое ее название - центронуклеарная, что обусловлено скоплением в центральной части мышечного волокна группы ядер.
Клиника характеризуется генерализованной мышечной гипотонией, слабостью глазодвигательных мышц (двусторонний умеренный птоз, парез наружных мышц глаза), умеренными костными деформациями.
Течение заболевания часто стационарное, но может иметь место регресс симптомов или со слабым прогрессированием. В большинстве случаев клинические симптомы отмечаются с первых дней жизни, но иногда проявляются впервые у взрослых.

Миопатия с врожденной диспропорцией типов волокон
Мышечные волокна делятся на два типа: I тип - красные волокна, II тип - белые. В последнее время II тип подразделяют на II A и II Б типы. В норме типы I и II имеют одинаковые размеры, их соотношение неодинаково в различных мышечных группах, но это различие довольно постоянно. При изучении врожденных форм миопатий с клинической картиной "floppy baby", было показано, что у некоторых больных патоморфологическое исследование выявляет единственный дефект - уменьшение в размерах типа I мышечных волокон и их преобладание, и сохранность величины увеличения в размере типа II волокон.
Иногда отмечается гипертрофия II A типа и отсутствие II Б типа волокон. Каких-либо других специфических изменений не выявляется. Клиническая картина характеризуется генерализованной слабостью, гипотонией, включающей дыхательную мускулатуру. В половине случаев отмечаются мышечные контрактуры разной степени выраженности.
Термин "врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон" используется для описания новорожденных с гипотонией и иногда с артрогрипозом.

Немалиновая (нитеобразная) миопатия - наиболее частая форма. Патология состоит в наличии нитеобразных структур вдоль всего длинника пораженных мышечных клеток. Заболевание передается как по аутосомно-рециссивному, так и по аутосомно-доминантному типу. В основном семейные случаи заболевания, но все чаще спорадические случаи.
Клиника проявляется мышечной слабостью диффузного типа, включая мимические мышцы, которая отмечается с рождения. Слабость может распространяться на дыхательную мускулатуру.
Тяжесть состояния широко варьирует - от очень легкой до выраженной слабости с гипотрофией, приводящей к инвалидности. Больные отстают в двигательном развитии, позже начинают сидеть, ходить. Характерно сочетание мышечных симптомов с диспластическими изменениями скелета в виде вытянутой формы лицевого черепа, ретрогнатии «готического неба», деформации грудной клетки, позвоночника.
При биохимическом исследовании находят некоторое повышение активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови.

Митохондриальные миопатии - группа миопатий, в которых специфическим и единственным морфологическим нарушением является патология митохондрий. Наследуются по аутосомно-рециссивному типу. Эта группа миопатий является гетерогенной, поскольку она представлена различными типами нарушения митохондрий.
При митохондриальных миопатиях морфологически может иметь место увеличение числа митохондрий (плеокониальная миопатия), увеличение их размеров (мегакониальная миопатия), неправильное расположение крист, наличие различных включений.

Плеокониальная миопатия - характеризуется эпизодическими приступами, начинающимися с жажды, рвоты, выраженной потребности в соли, профузного пота. Развивается мышечная слабость вплоть до вялой тетраплегии с отсутствием сухожильных рефлексов. Нарушается также речь и глотание. Приступ длится 10-14 дней. Выраженная мышечная слабость наблюдается с рождения, с возрастом может даже несколько уменьшаться. При морфологическом исследовании в мышечных волокнах обнаружены митохондрии гигантских размеров.

Илеокониальная миопатия - характеризуется медленно прогрессирующей слабостью и похуданием мышц проксимальных отделов конечностей. Отличительной особенностью заболевания явилось наличие приступов усиления мышечной слабости до состояния параличей. Такие приступы длились каждый раз от 10 до 14 дней, при этом появлялась потребность в приеме большого количества поваренной соли. При морфологическом исследовании биоптата мышц было обнаружено огромное количество митохондрий средней величины. Скопления митохондрий замещали миофибриллярный аппарат и располагались в околоядерных областях.

Врожденная мышечная дистрофия - гипотония и артрогрипоз определяются с рождения. Сухожильные рефлексы либо сохранны, либо отсутствуют, но из-за контрактур суставов их бывает трудно оценить. Врожденные контрактуры могут вовлекать различные суставы, но наиболее часто они приводят к кривошее и косолапости. Характерный симптом - врожденный вывих бедра.

Лабораторные исследования: возможно повышение уровня КФК в сыворотке крови.

Инструментальные исследования:

1. Компьютерная томография головного мозга для исключения органического поражения.

2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) - изменения ЭЭГ неспецифичны.

3. Электромиография (ЭМГ) - выявляет первичный мышечный дефект, снижение амплитуды ЭМГ максимального напряжения, длительность потенциалов ДЕ уменьшена, увеличение числа полифазных потенциалов без увеличения их длительности, иногда ЭМГ имеет смешанный тип.

4. Магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга - в настоящее время является методом выбора при диагностике пороков и аномалий и дегенеративных изменений головного мозга.

5. Нейросонография - выявляет наличие структурных изменений, расширение желудочковой системы, пороки и дизгенезии до закрытия родничка.

6. ЭКГ - изменения, указывающие на обменно-дистрофические изменения в миокарде.

Показания для консультаций специалистов:

1. Логопед - для выявления нарушения речи, дизартрий.

2. Психолог - для определения психического статуса ребенка.

3. Ортопед - для выявления контрактур, костных деформаций.

4. Протезист - для подбора ортопедической обуви, фиксирующих лонгет.

5. Окулист - осмотр глазного дна, выявление страбизма, нарушений зрения.

6. Кардиолог - выявление обменно-дистрофических и диспластических изменений сердца.

7. ЛОР-сурдолог - для определения тугоухости.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Логопед.

4. Психолог.

5. Окулист.

6. Ортопед.

8. Врач ЛФК.

9. Физиотерапевт.

10. Электромиография (ЭМГ).

12. Кардиолог.

13. ЛОР-сурдолог.

14. Определение креатинкиназы в сыворотке крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография головного мозга.

2. Нейросонография.

3. Нейрохирург.

4. Протезист.

5. МРТ головного мозга.

7. R-графия грудной клетки.

8. УЗИ органов брюшной полости.

9. Генетик.

10. ЛОР сурдолог.

12. ИФА на ТТГ.

13. Эндокринолог.

14. Мышечная биопсия.

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Цель лечения: улучшение трофики мышц и проведение импульса по нервному волокну и через мионевральный синапс; улучшение двигательной активности, социальная адаптация, профилактика патологических поз и деформаций.

Немедикаментозное лечение:

Массаж общий, тонизирующий;

Физиолечение;

Кондуктивная педагогика;

Занятия с логопедом, психологом.

Медикаментозное лечение:

1. Нейропротекторы: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гинкго-билоба.

2. Стимулирующая терапия: прозерин, дибазол, галантамин, оксазил, нейромидин.

3. Ангиопротекторы: винпоцетин, циннаризин.

4. Витаминотерапия: витамины группы В - тиамин бромид, пиридоксин гидрохлорид, цианокобаламин, аевит, фолиевая кислота, токоферол, ретинол, эргокальциферрол.

5. Комплексы аминокислот: метионин, глицин.

6. Анаболические стероиды: неробол, ретаболил, оротат калия.

Профилактика осложнений:

Предупреждение контрактур, патологических поз;

Профилактика вирусных и бактериальных инфекций.

Дальнейшее ведение:

Регулярные занятия ЛФК;

Обучение родителей навыкам массажа, ЛФК;

Ортопедические укладки;

Носить ортопедическую обувь.

Перечень основных медикаментов:

1. Аевит, капсулы

2. Актовегин ампулы по 80 мг, 2 мл

3. Нейромультивит (витамины В1, В6, В12), таблетки

4. Оротат калия, таблетки

5. Пирацетам, ампулы по 5 мл, 20%

6. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы по 1 мл, 5%

7. Прозерин, ампулы 0,05%, 1 мл

8. Прозерин, таблетки 0,015

9. Тиамин хлорид ампулы, 1 мл, 5%

10. Фолиевая кислота, таблетки 0,001

11. Цианокобаламин, ампулы 200 и 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

1. Винпоцетин, таблетки 5 мг

2. Галантамин, ампулы 0,25%, 1мл

3. Гинкго-Билоба, (танакан) таблетки 40 мг

4. Глицин, таблетки 0,1

5. Дибазол, таблетки 0,02

6. Колекальциферол 1 мл, 15 тыс. МЕ

7. Луцетам, таблетки 0,4

8. Магне В6, таблетки

9. Нандролона деканоат (ретаболил), ампулы 1 мл, 50 мг

10. Неуробекс, таблетки

11. Оксазил, таблетки 0,001

12. Пирацетам, таблетки 0,2

13. Пиритинол, суспензия или таблетки 0,1

14. Токоферолола ацетат (витамин Е), капсулы 200 МЕ

15. Церебролизин, ампулы 1 мл

16. Циннаризин, таблетки 25 мг

Индикаторы эффективности лечения:

1. Улучшение двигательной активности.

2. Улучшение мышечного тонуса.

3. Повышение силы мышц.

4. Приобретение навыков самообслуживания.

5. Улучшение эмоционального и психического тонуса ребенка.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая): двигательные расстройства, мышечная слабость, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов, нарушение движений, походки, костные деформации.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. Л.О. Бадалян. Детская неврология. Москва 1999 Иван Андреев, Христо Михов, Иван Вапцаров, Ангел Ангелов. Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней. Пловдив 1977г. Б.М. Гехт, Н.А. Ильина. Нервно-мышечные болезни. Москва 1982г. Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. Функциональная диагностика нервных болезней. Москва 1991г. Л.О. Бадалян. Наследственные болезни. Ташкент 1980г. Джеральд М. Феничел. Педиатрическая неврология. Москва 2004

Информация

Список разработчиков:

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.